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常用GnRH激动剂长方案降调的特点及COS中相应关键节点处理

2022-09-02 16:30:48 幸孕行

一般来说,医学上常见促排卵方案有激动剂方案、拮抗剂方案、微刺激周期、自然周期等。幸孕行试管平台为您挖掘了很多有关促排的内容。根据垂体激动剂使用时间,又将激动剂方案分为超长方案、长方案、短方案、超短方案,还请广大不孕不育患者认真阅读。

 

GnRH激动剂长方案降调的特点
 

一、常用GnRH激动剂长方案降调特点及Gn启动时机

 

1.短效GnRHa黄体期长方案:从前一周期黄体期开始,曲普瑞林0.1或0.05 mg/d s.c≥14 d达降调标准,给予外源性Gn启动以促进卵泡发育,Gn启动日曲普瑞林0.1 mg/d减半量或0.05 mg/d维持原量至HCG扳机日。短效曲普瑞林在皮下单次注射0.1 mg后,吸收迅速,生物有效性可持续24 h,血浆半衰期约3 h,给药后1~24 h血浆水平波动在1.28 ng/ml和0.28 ng/ml之间。有研究显示,短效GnRHa每日注射后仍有短暂的“激发效应”作用,可促进小卵泡生长。

 

2.长效GnRHa卵泡期长方案:从前一周期月经第2d曲普瑞林或亮丙瑞林3.75 mg或1.875 mg 注射1次,28~35 d 达降调标准, 根据卵巢抑制程度适时Gn启动。长效GnRHa缓释剂型肌肉注射后,首先经历一个初始释放阶段,产生1次激发效应,随后进入有规律的均匀释放阶段,持续释放28 d,维持降调效应。垂体功能恢复时间:FSH在长效GnRHa 注射后5 W, LH在8 W左右。

 

3.GnRHa超长方案:月经第2d 长效曲普瑞林或亮丙瑞林3.75 mg/28 d×2~6次,常用于子宫内膜异位症及子宫腺肌症等特殊情况的预治疗。长效曲普瑞林或亮丙瑞林末针可根据卵巢功能减量至1/2或1/3,末针注射后≥ 14 d达降调标准,根据卵巢抑制程度适时Gn启动。

 

二、低反应及慢反应的处理

 

 

1.低反应(POR):2011年欧洲人类生殖与胚胎学会共识中对POR定义提出了Bologna标准:年龄≥40岁或存在其他POR的风险;前次POR史;卵巢储备检测提示异常。以上3点至少符合2点可定义为POR。另外,在最大刺激后出现两次卵巢低反应,在非高龄患者、非低卵巢储备的情况下,也可定义为POR。2016年提出了低预后POSEIDON标准,将低预后分为4组,组1及组2为卵巢储备良好者,组3及组4为卵巢低储备患者。组1及组2为非预期低反应,治疗目标为增加卵泡输出,而组3及组4为预期低反应,其治疗目标根据AFC,使获卵最大化,具体治疗措施包括:增加FSH剂量,添加LH,双刺激,辅助药物等。

 

2.慢反应:指固定FSH剂量治疗初期,卵泡募集和激素水平正常,在周期第7~10日继续给相同剂量,血清E2及卵泡无明显生长。亚太共识推荐:对于卵巢刺激反应欠佳的患者,300 IU的rFSH启动(rFSH可调整,根据临床反应适当增加,最大剂量450 IU),建议在卵巢刺激第6 d开始予LH150 IU/ d治疗。

 

三、高反应的处理

 

在常规卵巢刺激后出现的过度反应, 表现为比预期产生更多的卵泡/卵子。通常, 在扳机日出现超过18个 ≥11 mm卵泡或卵子,被认为有高卵巢过度刺激综合征(OHSS)发生率。高反应人群治疗目标使在不降低IVF成功率的前提下,预防OHSS是高反应人群COS的关键,通常通过控制发育卵泡及获卵数,降低血清E2水平以减轻卵巢过度刺激。GnRHa方案具体措施包括:控制Gn启动剂量,coastng,减少HCG扳机剂量,全胚冷冻等。

 

四、扳机时机及剂量

 

卵泡大小和数量是扳机时机主要参考指标,大多选择主导卵泡≥17~18 mm (16~20mm)×2~3个,次级卵泡大多>14 mm作为扳机时机,扳机与采卵间隔时间34-37 h,常用扳机药物是HCG,扳机剂量250 ug。扳机过程中需注意OHSS,未成熟卵及空卵泡综合征(EFS)等不良情况的发生。对这些不良情况发生的处理包括:

 

1.OHSS:减少HCG扳机剂量,非GnRHa降调周期,采用GnRHa扳机。

 

2.未成熟卵:BMI ≥ 30,增加HCG扳机剂量;卵巢功能失调者,治疗基础疾病;改善卵泡同步化;不明原因前次MII卵率低者,排卵监测,确定HCG时间/双扳机/按EFS处理。

 

3.EFS: HCG注射后12 h,若HCG阴性,HCG再次注射,34~36 h后取卵;不明原因一侧卵巢未获卵,延迟6 h再次取卵;非激动剂方案GnRHa扳机后LH/P较低, 给予HCG补救;卵泡发育不同步,扳机同时给予FSH 450 IU和 HCG;前次不明原因EFS,换不同来源HCG/GnRHa+HCG(非激动剂方案)扳机。

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