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拮抗剂方案鲜胚移植周期黄体支期支持治疗探讨

2022-09-02 10:02:33 幸孕行

考虑到促排卵的安全性、有效性及经济性原则,拮抗剂方案成为目前辅助生殖技术促排卵方案的主流方案。目前尚不清楚卵泡后期使用拮抗剂是否会同GnRH-a一样影响黄体功能,但促排卵本身可导致黄体功能下降,另外,HCG可对垂体产生持久的影响,从而影响黄体功能。因此,在拮抗剂方案中,若使用HCG诱发卵泡成熟,黄体支持仍是必须的。

拮抗剂方案鲜胚移植周期黄体支期支持治疗探讨
 

1、黄体酮

 

包括肌内注射、阴道用或口服。辅助生殖技术(ART)中黄体功能不足的主要原因是LH的脉冲式分泌受阻。尽管HCG半衰期较长,能维持数天的黄体功能,但此后的黄体功能需依赖LH分泌,直至胚胎自身合成HCG,LH分泌受阻导致黄体后半期处于"黄体空隙"。这一时期,外源性的孕酮直接支持黄体,改善妊娠结局。

 

2、HCG

 

取卵后给予1500~2000IU HCG,能维持黄体期LH/HCG浓度比自然周期高5~10倍,确保内源性孕酮的分泌,但也增加了卵巢过度刺激综合征(OHSS)的发生风险,因此并不主张将HCG作为黄体支持的常规手段。使用低剂量的HCG(100~150IU/ d),维持生理水平HCG,即可促进孕酮分泌,获得与外源性孕酮相似的妊娠结局。

 

3、GnRH-a

 

GnRH-a最初能激活受体,促进垂体分泌LH和FSH,支持黄体,促进内源性孕激素分泌。Pirard与Bar HavaI等的研究提示在拮抗剂周期中,单一使用经鼻GnRH-a支持黄体,活产率高于外源性孕激素。

 

卵巢高储备人群中,GnRH-a诱发卵泡成熟能有效降低OHSS的发生风险。但GnRH-a激发的内源性LH快速下降,导致黄体功能不全。若无黄体支持,GnRH-a后黄体期长度仅为4 d,远短于HCG诱发后13 d。此外,黄体中晚期,若缺乏足够的LH,可降低子宫内膜容受性,降低新鲜移植周期的种植率和妊娠率。

 

临床上可选择全胚冷冻以期提高妊娠率,但却增加了治疗费用以及治疗时长,使患者产生不必要的焦虑。因此,新鲜移植周期,优化黄体期用药对于改善妊娠结局具有重要价值。具体策略包括:

 

1、加大黄体酮用量的基础上添加雌激素

 

可在取卵后3~7 d后测定血清E2和P水平,并每周评估一次,使P>20 ng/ml,E2>200 pg/ ml,且建议黄体支持到孕10 W。但后续一些证据认为补充雌激素不能带来临床获益。

 

2、GnRH-a联合小剂量HCG诱导卵泡成熟

 

使用GnRH-a同时,加用小剂量HCG(一般为1000 IU),可挽救黄体功能。Shapiro等人研究而结果证实,在E2<4000 pg/ml患者中,使用“dual trigger”,妊娠率显著高于单用GnRH-a组。

 

3、OPU日给予1500 IU HCG

 

据报道,在取卵日添加1500 IU的HCG可以挽救黄体期,并达到满意的黄体中期LH和孕酮水平。然而,该方案的临床妊娠率仍低于HCG触发周期。为了进一步提高妊娠率,Humaidan等人评估了在OHSS风险较低的妇女中,取卵后5 d第二次注射1500 IU HCG,虽然这种方案能改善妊娠结局,但却OHSS的发生率。

 

4、黄体期每天给予极低剂量HCG

 

对于获卵数<20枚的人群,新鲜周期移植后每日给予100 IU HCG,妊娠与全胚冷冻周期无显著差异,但是,这一方案也不能完全杜绝中重度OHSS(8.6%)。

 

5、黄体期隔天使用一次GnRH激动剂,以维持LH水平

 

GnRH-a在黄体支持中的作用机制尚不完全清楚。一种理论认为,GnRH-a刺激垂体分泌LH,维持黄体功能;另一种理论则认为,LH释放可通过刺激血管生长因子和细胞因子,促进胚胎种植。

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